viernes, 19 abril, 2024
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El cáncer que crece entre los jóvenes y las nuevas drogas que se usan en el país

El intestino grueso es el órgano donde se aloja la mayor cantidad de microorganismos, sobre todo bacterias. Más que en la piel. Y la lista de afecciones en las que interfiere la microbiota intestinal está creciendo.

Alterado por el exposoma -el nuevo concepto de salud que agrupa a la alimentación, el estilo de vida o la contaminación como las «exposiciones» que contribuyen a la epidemia actual de cáncer en personas jovenes- el microbioma es una vía de investigación que explotó en los últimos años.

Según el Instituto Nacional del Cáncer, es el segundo más frecuente en Argentina, con unos 16 mil casos al año, justo después del cáncer de mama. Y el segundo en mortalidad, atrás del de pulmón, con más de 7.000 muertes por año.

Entre la escasez de registros oficiales sobre un cáncer tan prevalente en Argentina, poco se sabe también de que hace seis meses se utilizan en el sector privado dos drogas innovadoras que actúan en casos avanzados de cáncer colorrectal (estadío en el que se detecta en el 70% de los pacientes jóvenes) y muestran mejores resultados que las estándar.

cancer-colon Esto es clave, porque hasta mediados de abril Argentina no tenía un esquema de tratamiento específico para el cáncer de colon.

Una droga va hasta el ADN del tumor para combatirlo con precisión y sin dañar el entorno sano. Además, hay ensayos clínicos abiertos en el país para adelantar su uso en el esquema de tratamiento. Que pase a ser una terapia de primera línea (inicial).

La otras drogasmás innovadoras y a las que aún les falta ampliar su eficacia en colon y recto- se alejan del tumor y se enfocan en que sea el propio sistema inmunológico el que no le permita al cáncer crecer.

Estas mismas nuevas terapias se administran en los últimos años en los centros especializados de Europa y Estados Unidos. La diferencia acá es el dífícil acceso, aún teniendo prepaga u obra social.

Clarín habló con oncólogos argentinos que desde hace seis meses lo usan en Argentina.

El mejor tratamiento, para el paciente adecuado

Lo de «ir al ADN del tumor» no es una forma de decir.

«La quimioterapia es el tratamiento más burdo que existe», arranca Elena Élez, jefa del Grupo de Cáncer Colorrectal del Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO), en España.

Las nuevas drogas van al ADN del tumor. Foto: Shutterstock.Las nuevas drogas van al ADN del tumor. Foto: Shutterstock.Lo dice porque la quimio «lo único que hace es destruir células que se reproducen rápido, no tiene ninguna capacidad de reconocer unas de otras (y perdonar a las sanas)».

Es en comparación a lo que hace ella en Barcelona y que también se hace acá, por ejemplo, en Colegiales, en el Instituto Alexander Fleming (IAF). Ver qué alteración molecular, qué proteína es la que da la señal a una célula tumoral para que se multiplique. Y atacar en consecuencia.

Antes de tomar decisiones generales, como «administrar quimioterapia», insiste la investigadora, la medicina de precisión (o terapia personalizada o dirigida) hace determinaciones y pronostica respuestas.

Este es el cambio del paradigma del desarrollo farmacológico mundial. Es el (ya presente) futuro de la guerra contra el cáncer. Combatir el cáncer con un misil preciso, no con una bomba.

Todo a través de la identificación de biomarcadores (marcadores tumorales) y administrando fármacos biológicos (así se llama a los dirigidos).

«Antes se decía ‘cáncer de colon’, hoy eso no nos dice nada. Estamos en la era molecular. Se hace una biopsia, vemos el ADN de la célula tumoral, los oncogenes (KRAS, NRAS y BRAF) y, dependiendo de si están mutados o no, le ofrezco al paciente el medicamento A, B o C. Así, voy a lo seguro. La probabilidad de equivocarme es mucho menor y la de que exista un beneficio es mucho mayor», comenta a Clarín Élez.

Blancos específicos

«Hay medicamentos aprobados hace años, que se suman a la quimioterapia para una terapia dirigida a determinado tumor colorrectal, y hay otros que hará un año que se aprobaron, como los inhibidores de BRAF (aún más específicos)», sigue.

Justamente, este año llegó la aprobación de ANMAT de encorafenib, nueva droga (aprobada en 2020 en EE.UU.) que al combinarse con otras, cetuximab y binimetinib, mostró mejores resultados contra el cáncer de colon metastásico y también el melanoma avanzado (estadío 3, no resecable).

No es para todo paciente ni para todo tumor. De nuevo, esto es precisión. Se utiliza sólo tras constatar la presencia de la mutación genética BRAF V600E, que es la más común en ambos subtipos de tumores.

¿Qué cambió en el tratamiento, en estos primeros seis meses del encorafenib en el país?

«Su uso es restringido. Es hoy una segunda o tercera línea de tratamiento. Para pacientes con cáncer de colon avanzado que han tenido falla a un primer tratamiento con quimioterapia y presentan la alteración molecular y el estado general para recibir esta nueva droga anti-BRAF V600E, que se combina con un anticuerpo monoclonal (el cetuximab)», explica a Clarín Juan Manuel O’Connor, Jefe de la Unidad de Tumores Gastrointestinales del Fleming.

Hay entre un 10% y 12% de pacientes que tienen este biomarcador. Eso es mucho.

«La diferencia es clave: tener un factor predictivo de respuesta al tratamiento. Es medicina personalizada: el mejor medicamento para el paciente adecuado», remarca el oncólogo, consultado por el nivel de éxito que él mismo ve entre sus pacientes.

Así como no hay registro sobre cuántas personas ya recibieron en el país esta droga, tampoco hay todavía un porcentaje «local» sobre la sobrevida alcanzada.

La ANMAT tuvo en cuenta los resultados del estudio clínico internacional BEACON CRC 5, que demostró que esa combinación obtenía una tasa de respuesta 10 veces superior (20% vs. 2%) a la alcanzada con la medicación estándar.

Además, la sobrevida fue superior: 8,4 meses contra 5,4 meses.

Pero O’Connor refuerza el efecto cuando resalta el estudio clínico en marcha en el país que «ya evalúa el agregado de encorafenib y cetuximab a la quimioterapia«, en comparación al tratamiento estándar de quimioterapia como primer paso.

Orden de prioridad

Es tratar de ver si esta nueva droga, que ya es efectiva luego de una quimio que no funcionó, también lo es «adelantándola, indicándola como primera línea de tratamiento, con la quimioterapia».

«Los tres oncogenes se miran en todo el mundo para definir el tratamiento del cáncer de cólon, y ese análisis está incluido en la inmensa mayoría de los sistemas públicos de salud (acá también). Pero cada sistema es distinto, y ahí entra el problema de acceso a tratamientos innovadores, que siempre son más caros que la quimioterapia», remarca Élez.

¿Cómo es el acceso local a una medicación así? En la respuesta no se puede dejar de lado ni los tiempos administrativos -los pacientes aptos para recibirla están en un estadío avanzado de su cáncer-, ni los costos -con nuestro sistema de salud en crisis-.

«Al estar aprobada por la ANMAT, está disponible. Pero todavía, por el tema costos, no hay un acceso sencillo ni siquiera en el sistema privado. Esto es lo que limita hoy en día su administración», dice O’Connor.

El encorafenib actualmente no está incluido en el Programa Médico Obligatorio (P.M.O.), que es el listado de lo mínimo que debe cubir cualquier plan de prepaga u obra social. Tampoco figura en el listado complementario de Banco de Drogas Oncológicas, que complementa a las jurisdicciones en el acceso a medicamentos para quienes no tienen recursos.

«De todos modos, si esta terapia es indicada en algún caso puntual, debe ser provista por vía excepcional. La puerta de entrada para cada persona es solicitarla ante la respectiva autoridad provincial», detallaron a este diario desde el Ministerio de Salud de la Nación.

Teniendo en cuenta los contados recursos de un país como el nuestro, la española Élez dice que «hay que fijarse en la prevención, más allá del diagnóstico temprano y el tratamiento», porque «lo más preocupante es que este cáncer está aumentando en jóvenes y eso implica también mayor posibilidad de que vuelva a lo largo de sus vidas».

Clásicamente el colon estaba relacionado a la edad, que es el mayor factor de riesgo, por el envejecimiento de los tejidos que recubren el intestino grueso.

Además de cumplir años, está la diabetes, las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (la colitis ulcerosa y la Enfermedad de Crohn) y el antecedente de cáncer de colon en la familia, presente en apenas el 20% de los nuevos casos.

Pero lo que está anticipando el problema son las «agresiones» en esa mucosa, que la hacen envejecer antes de tiempo. La microbiota alterada por el exposoma.

«La tendencia al sedentarismo, la mala alimentación, el consumo excesivo de alcohol y tabaco, la falta de sueño reparador y la contaminación, a lo que estamos expuesto desde edades tempranas», describe.

Eso le da velocidad a un cáncer lento.

Cómo comienza

En más del 90% de los casos, se origina a partir de una lesión precursora, un pólipo adenomatoso (como un «granito» en las paredes intestinales) que se forma por el crecimiento anormal de las células del colon y tarda entre 10 y 15 años en transformarse en un adenocarcinoma (cáncer).

Su progresión en cámara lenta (el camino hasta la malignidad es conocido, pero no se sabe en qué momento se desencaderá) permite la realización de videocolonoscopías de control (bajo sedación y con toma de laxante para limpiar el intestino) para detectar y extirpar los pólipos (incluso se hace durante el mismo estudio) y así prevenir el desarrollo del cáncer.

A la vez, cuando es detectado en una etapa temprana, las posibilidades de curación superan el 90% y los tratamientos son menos invasivos (y costosos para el sistema de salud).

Pero si no hay dolor abdominal, pérdida abrupta de peso, diarrea frecuente o, muy importante, sangre al ir al baño, es un cáncer silencioso, lo que le da ventaja al tumor.

Con prevención, se le saca el mute a su progresión.

El problema es que, sin distinción de género, es muy baja la cantidad de mayores de 50 que se hacen videocolonoscopias o el análisis de detección de sangre oculta en materia fecal. La única cifra consensuada, no oficial, habla de sólo un 5%.

Muchísimo menor es el número de los menores de 50 que lo hacen incluso teniendo factores de riesgo o síntomas, cuando deberían tener un control anual.

«Hasta las mujeres, que consultan más, con sìntomas compatibles pero con 35 años, pasan por múltiples diagnósticos, como depresión o cólon irritable, hasta que les indican una colonoscopía. Porque ‘son muy jóvenes’ como para sospechar cáncer de cólon», remarca la Iinvestigadora española.

«Lamentablemente en Argentina los datos de este cáncer no están desagregados por grupo etario. No hay dato fidedigno poblacional. En nuestra práctica, y en base a registros institucionales, existe claramente un aumento en la incidencia en pacientes sub 50. También de los ‘muy jóvenes’, sub 40″, dice O’Connor.

Acá entran en juego las políticas públicas contra el cáncer.

«EE.UU. adelantó la edad del cribado poblacional (acá se llama tamizaje y es el test para detectar sangre oculta en materia fecal). Pasó de los 50 años a hacerse desde los 45. Si da positivo, se indica una videocolonoscopía», compara Élez.

En Egipto, donde no hay recursos para drogas dirigidas, se anticiparon mucho más. Se hace desde los 40.

Según las últimas guías del Programa Nacional de Prevención y Detección Temprana del Cáncer Colorrectal, publicadas en junio, el test de sangre oculta en heces sigue recomendándose desde los 50.

Se desaconsejó bajar la edad del tamizaje, pero sólo «para no sobrecargar al sistema de salud» y que, en consecuencia, «el impacto sea negativo para las personas de más de 50», las más afectadas hoy por tumores gastrointestinales.

La promesa: la inmunoterapia

En paralelo a la medicina de precisión, unos centímetros más lejos en el horizonte que es la cura definitiva del cáncer, está la inmunoterapia.

Tratamientos que ayuden a las células «guardianas» del sistema inmune, los famosos linfocitos T (un tipo de glóbulos blancos), a combatir las células cancerosas.

«Lo que viene es encontrar la ‘inmuno‘ que sirva a todos los pacientes«, aclara a Clarín Rosario García Campelo, directora de la Unidad de Tumores Torácicos de A Coruña, España.

O’Connor, por su parte, define a la inmunoterapia como las otras drogas innovadoras contra el cáncer colorrectal metastásico ya disponibles en el país.

«Se llaman inhibidores del punto de control (pembrolizumab/nivolumab e ipilimumab). Permiten esa reactivación del sistema inmune contra la célula tumoral», cuenta.

Por el momento, a la espera de más desarrollos, muestran efectividad en un pequeño porcentaje de pacientes.

«Se utiliza en quienes tienen una alteración o déficit en el mecanismo de reparación del ADN. Esto sucede aproximadamente en el 4% o 5% de los pacientes«, detalla el oncólogo.

«En el de pulmón, el beneficio es del 70% (la sobrevida pasó de 6 meses a 5 años), en melanoma probablemente se llegue al 50%, en cáncer de cervix, entre el 30% y el 40%», compara Campelo.

En la línea de las tendencias, la tecnología de ARN mensajero (la misma que conocimos en pandemia por las vacunas contra el Covid), también se avisoran como una herramienta que ayudaría para tratar y hasta curar el cáncer.

«Hasta ahora trabajamos en levantar el pie del acelerador del cáncer y dejar que el sistema inmune, que manipulamos con inmunoterapia, haga su trabajo. Pero ya estamos en ensayos clínicos para vacunas en cáncer de pulmón», cierra Campelo.

También están las terapias con células CAR-T, que se extraen de la sangre, se les agrega en laboratorio un gen con un receptor y se devuelven al paciente para que, con esa llave, puedan adherirse a un antígeno específico de las células cancerosas.

PS

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